Sie möchten Medikamente anfordern?
Dann bitten ich Sie, die nachfolgende Patientenerklärung aufmerksam zu lesen.
Ich benötige die Patientenerklärung zur Bearbeitung Ihres Auftrags. Mit der Abgabe dieses Formblattes erklären Sie sich mit der Patientenverfügung einverstanden.
Ich bestätige mit dieser Erklärung, dass ich das 18. Lebensjahr vollendet habe. Außerdem erkläre ich, dass ich der deutschen Sprache sowohl in Wort als auch in schriftlicher Form mächtig bin. Sinn und inhaltliche Bedeutung der nachstehenden Absätze sind mir daher absolut bewusst.
Ich bestätige hiermit, dass die im Online-Fragebogen gemachten Angaben in vollem Umfang der Wahrheit entsprechen. Zudem entsprechen die Auskünfte über meinen aktuellen Gesundheitszustand ebenso der Wahrheit. Sie wurden von mir nach bestem Wissen und Gewissen gemacht.
In dem Fragebogen sind sämtliche Arzneimittel aufgeführt, die ich einnehme. Dazu zählen auch Medikamente, die aus meiner Sicht in keinem unmittelbaren Zusammenhang stehen.
Mit der Patientenverfügung stimme ich zu, direkt nach der Einnahme des Medikaments detaillierte Informationen über die Verträglichkeit des Mittels zu geben. Ich werde diesen Bericht per E-Mail senden. Mein zuständiger Arzt wird diese Angaben ebenfalls per E-Mail von mir erhalten.
Ich wurde über die Notwendigkeit aufgeklärt, einmal pro Jahr vor Ort einen Arzt zu konsultieren. Ich übernehme die alleinige Verantwortung dafür, dass diese Untersuchungen auch tatsächlich durchgeführt werden. Zur zusätzlichen Kontrolle bin ich auch bereit, Laboruntersuchungen zu veranlassen und durchzuführen. Dies geschieht mit dem Hintergrund, auftretende Krankheiten zu erkennen beziehungsweise auszuschließen, die den hier online bestellten Medikamenten entgegenstehen können.
Des Weiteren willige ich mit der Patientenverfügung ein, dass der mich behandelnde Arzt mit mir Kontakt aufnehmen darf. Das trifft auch dann zu, wenn der Arzt weitere Informationen von mir benötigt. Das gilt auch für den Fall, wenn eine weitergehende Beratung durch mich erforderlich ist. Diese Leistungen sind für mich nicht mit zusätzlichen Kosten verbunden.
Der für die Apotheke zuständige Arzt darf die Daten, die im Fragebogen enthalten sind, auswerten und nutzen, um meinen medizinischen Zustand besser abzuwägen. Sollte das von mir gewünschte Medikament lediglich über ein Privatrezept zugänglich sein, so werde ich dieses Privatrezept akzeptieren und annehmen.
Damit eine schnelle Zustellung des von mir gewünschten Medikaments gewährleistet ist, berechtige ich den zuständigen Arzt, dass erforderliche Rezept direkt an die Apotheke zu senden.
Ich erkläre hiermit, dass ich darüber aufgeklärt wurde, dass für die Wirksamkeit der Medikamente grundsätzlich weder eine Garantie noch eine Gewährleistung übernommen wird. Wenn die Medikamente nicht den angestrebten Erfolg erzielen, ist ein Recht auf Rückgabe ausgeschlossen! Aufwendungen aller Art in diesem Zusammenhang werden ebenfalls nicht erstattet.
Außerdem wurde ich über mögliche Nebenwirkungen bei Einnahme des Medikaments ausführlich in Kenntnis gesetzt. Nicht absehbare Nebenwirkungen können auch bei einer korrekten Anwendung und unter Befolgung der Hinweise der Ärzte eintreten.
Ich habe vor Ort einen Arzt befragt, damit dieser entscheiden kann, ob das entsprechende Medikament für mich zweckdienlich und verträglich ist. Vor der Einnahme des Medikaments erfolgt ein umfassendes Beratungsgespräch. Dabei wird überprüft, welche möglichen Wechselwirkungen zu erwarten sind in Kombination mit anderen Medikamenten, die ich einnehme.
Mit der Patientenverfügung versichere ich, vor Ort einen Arzt über die Einnahme der von mir online bestellten Medikamente zu benachrichtigen.
Es ist mir bekannt, dass der von der Apotheke beauftragte Vertragsarzt frei von jeglicher Haftung ist. Ebenfalls weiß ich, dass ich die alleinige Verantwortung trage, wenn es wegen unvollkommenen oder fehlenden Angaben, die ich bewusst oder unbewusst verschwiegen habe, zu Wechselwirkungen kommt.
Ich erkläre hiermit, dass die von mir bestellten Medikamente ausschließlich für meinen Bedarf bestimmt sind. Ferne versichere ich, dass ich diese nicht verkaufen werde. Außerdem stelle ich sicher, dass außer mir keine andere Person die Medikamente verwendet.
Wir empfehlen Ihnen, vor jeder Bestellung Ihren Hausarzt aufzusuchen. Das dient Ihrer eigenen Sicherheit. Nur der Hausarzt weiß über Ihre Krankengeschichte Bescheid und kann über eventuelle Wechselwirkungen, Unverträglichkeiten oder mögliche Nebenwirkungen umfassend und kompetent Auskunft geben.
Bitte informieren Sie sich auch über die derzeit gültigen Einfuhrbestimmungen Ihres Landes. Unter Umständen kann nicht ausgeschlossen werden, das von Ihnen bestellte Medikamente nicht versandt werden können.
